CHAUDHARY CHARAN SINGH KANYA INTER COLLEGE
BAITAL QUADIRABAD SIDDHARTHNAGAR (U.P.) 272189
चौधरी चरण सिंह कन्या इण्टर कॉलेज बायताल-कादिराबाद, सिद्धार्थनगर (उ०प्र०) 272189
विद्यालय छोड़ने का प्रार्थना-पत्र (Withdrawal Form)
विद्यार्थी के माता/पिता अथवा संरक्षक पूर्ति करके कक्षा अध्यापक द्वारा संस्थाध्यक्ष को समर्पित करें
1. छात्र/छात्रा का नाम (Full Name):
कक्षा (Class):
वर्ग (Section):
प्रवेश तिथि (Admission Date):
स्टूडेंट आईडी (Student ID):
पूर्व विद्यालय का नाम (Name of Previous School):
2. पिता का नाम (Father's Name):
3. माता का नाम (Mother's Name):
4. विद्यालय छोड़ने का कारण (Reason for Leaving):
5. प्रार्थी माता/पिता/संरक्षक का नाम व पूरा पता:
सम्बन्ध:
Village:
Post:
Country:
State:
District:
6. धर्म (Religion):
Category:
Caste:
7. मोबाइल (Mobile):
+91
8. आधार (Aadhaar):
विद्यार्थी निम्न प्रमाण-पत्र प्राप्त करें एवं शुल्क का विवरण
| क्र० | शुल्क का विवरण | रु० | पै० |
|---|---|---|---|
| 1. | शिक्षण शुल्क (Tuition Fee) | - | |
| 2. | छात्र रजि० शुल्क | - | |
| 3. | अर्थ दण्ड (Fine) | - | |
| 4. | विज्ञान शुल्क | - | |
| 5. | मंहगाई भत्ता / अन्य | - | |
| 6. | कला शुल्क | - | |
| योग (Total) | |||
| क्र० | शुल्क / विवरण | रु० | पै० |
|---|---|---|---|
| 1. | पुस्तकालय शुल्क (Library) | - | |
| 2. | परीक्षा शुल्क (Exam Fee) | - | |
| 3. | कलेवा / अन्य शुल्क | - | |
| 4. | पत्रिका शुल्क (Magazine) | - | |
| 5. | क्रीड़ा शुल्क (Sports) | - | |
| 6. | क्रीड़ा दण्ड | - | |
| योग (Total) | |||
सम्पूर्ण योग: रु०
शब्दों में:
पुस्तकालयाध्यक्ष
हस्ताक्षर: ................
क्रीड़ाध्यक्ष
हस्ताक्षर: ................
विज्ञान अध्यापक
हस्ताक्षर: ................
छात्रालयाध्यक्ष
हस्ताक्षर: ................
NCC / ACC Incharge
हस्ताक्षर: ................
प्रधानाचार्य (Principal)
हस्ताक्षर: ................
छात्र रजिस्टर संख्या:
हस्ताक्षर माता/पिता/संरक्षक:
कार्यालय उपयोग हेतु (Office Use Only):
कक्षा अध्यापक: शुल्क दें और नाम काटें।
लिपिक: नाम काटा एवं विसर्जन पत्र प्रति बनाई।
प्रधानाचार्य: छात्र विसर्जन-पत्र स्वीकृत।
⚠️ महत्वपूर्ण निर्देश / आवश्यक संलग्नक:
इस फॉर्म को प्रिंट करने के पश्चात निम्नलिखित प्रक्रिया पूरी करें:
- सभी उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण कक्षाओं के अंक-पत्र (Mark Sheets) की छायाप्रति संलग्न करें।
- विद्यार्थी एवं माता-पिता/संरक्षक का आधार कार्ड संलग्न करें [Aadhaar Redacted]。
- पूर्व विद्यालय से प्राप्त ओरिजिनल टी.सी. (यदि लागू हो) संलग्न करें।
- संबंधित सभी विभागों से 'नो ड्यूज' (No Dues) पूर्ण कराकर कार्यालय में जमा करें।